Traumatismo Crânio Encefálico

·         Incidência

Categorias

·        Fisiopatologia:    Trauma    direito    (lesão    de    contato)    e/ou    por
deslocamento (lesão inercial)

·        Lesões:

o    por aceleração:  quando um  objeto em  movimento,  golpeia  a
cabeça parada;

o    por desaceleração: quando a cabeça golpeia um objeto imóvel;

·        primária: ocorre no momento do impacto

·        secundária: seqüencial a primária (hematoma, edema, PIC)

Lesões Primárias

1.  Fratura do crânio:

·         Lineares

·         Basilares do crânio: assoalho ou na abobada do crânio

·         Fratura com afundamento : pode lesar ou não a dura-mater

2. Concussão Cerebral — deslocamento do cérebro
     -  Leve: não há perda da consciência

- Clássica: perda da consciência por até 6h

Sinais e sintomas: irritabilidade; incapacidade de concentração; cefaléia;

perda de memória.

3.  Contusão Cerebral — no focal do  impacto ou  contra-lateral,  pode
apresentar hematoma, edema ou hemorragias.

Sinais e sintomas: variam conforme o locai da lesão.

4. Lesão Axonal  Difusa (LAD) — lesão dos neurônios

Sinal: perda da consciência súbita após o trauma (35°/o dos TCE)

Lesões Secundárias

l. Hematoma

·         Epidural ou extradural: coleção de sangue entre o osso e a dura-mater (rompimento da a. meníngea);

·        Subdural: coleção de sangue abaixo da dura-mater e acima  da aracnóide (ruptura de veias superficiais)   

- Agudo: sintomas se manifestam em 24/48H     

- Subagudo: sintomas se manifestam em 2 dias/2 semanas

- Crônico: sintomas se manifestam em 2 semanas/3 a 4 meses

* Sintomas: cefaléia, letargia, confusão mental, convulsão.

* Intracerebral/Intraparênquimatoso:      Coleção     de      sangue      no parênquima encefálico( 25 ml ou mais).

2. Edema   Cerebral:   extravasamento  de   líquido   para   fora  do   vaso,
aumento do volume aquoso.

3. Estado Hiperêmico: aumento do conteúdo vascular (brain swelling)

4. Hipertensão intracraniana:

·        PIC normal: repouso-7 a 15 mmHg; tosse/ espirro - 60 mm Hg

·        Hipertensão moderada: 20 — 40mmHg
Hipertensão grave: maior que 40 mmHg

Obs: PIC maior que 15 mmHg - comprometimento capilar; maior que 35mmHg - dificulta retorno venoso.

5. Hérnia Intracranianas: Foice do cérebro / Foice do cerebelo / Forame Magno. -    Sinais: medríase unilateral; perda da função neurológica.

Avaliação Neurológica

Objetivos para o enfermeiro:

1.            Conhecer o funcionamento do S. Nervoso de forma objetiva e ordenada;

2.            Correlacionar dados com o tempo;

3.     Avaliar o efeito da disfunção sobre a vida diária do paciente e o seu auto-cuidado.

Histórico: coletar dados com a família e paciente, obter informações sobre a causa do problema neurológico.

Exame Físico:

1.   Nível de consciência - resposta ao meio ambiente, indicador mais importante de

disfunção do S. nervoso: •  

·        Escala de coma de Glasgow - mais utilizada em UTI/PS

Melhor resposta de abertura dos olhos	Escore
Espontânea	4
À fala	3
À dor	2
Ausência de resposta	1
Melhor resposta verbal	Escore
Orientada	5
Conversação confusa	4
Palavras inapropriadas	3
Sons distorcidos	2
Ausência de resposta	1
Melhor resposta motora	Escore
Obedece aos comandos	6
Localiza estímulos	5
Afastamento do estímulo	4
Flexão anormal (decorticação)	3
Extensão anormal (descerebração)	2
Ausência de resposta	1

Pontuação: 15 — alerta / menor ou igual a 8 — coma

•    Classificação de responsividade;

- Alerta: normal.

- Vigília: dormir mais do que o habitual, confuso ao despertar, orientado quando

   desperto.

- Letárgico: sonolento, obedece a comandos simples quando estimulado.

- Torporoso: difícil de despertar, pode obedecer a comandos simples, fala confusa
   e frases desconexas.

- Semicomatoso: hão obedece aos comandos, reação inconsciente.
- Comatoso: pode ou não responder a estímulos dolorosos.

2.   Movimento, força e coordenação:

•    Movimento:

Teste: MMSS - erguer os braços com a palma da mão voltada para cima com os olhos fechados.

MMII  - elevar os  membros  em  extensão  contra   resistência  da   mão  do examinador. Plegia: paralisia   / Paresia: fraqueza / Parestesia: sensibilidade

·        Escala de graduação de força muscular

Escala de graduação para força muscular	Escore
Ausência de contração muscular	0
Tremor ou vestígio de contração	1
Movimenta, porém não supera a gravidade	2
Movimenta,   supera   a   gravidade,   porém   não  supera   a   força   do examinador	3
Movimenta, supera a força do examinador com algumas fraquezas	4
Energia e força norma!	5

•     Coordenação:

Cerebelo:   responsável   pelo   sincronismo   suave,   equilíbrio   e   coordenação   dos

movimentos. Paciente com disfunção cerebelar não apresenta paralisia e sim disfunção

dos movimentos. Testes:

A.   Romberg: observar o equilíbrio do corpo com os olhos fechados e abertos B.   Dedo-nariz: MMSS erguidos ao lado do corpo, estendidos, movimento de dedo a ponta do nariz, intercalando os membros, olhos fechados e abertos.

C   Movimento rapidamente alternados: - polegar

- antebraço/coxa

3.  Reflexos:

A.   Plantar: normal — flexão dos dedos em relação a região plantar

Anormal — Babinski +: afastamento do Hálux dos outros dedos

4.  Alterações pupilares: Tamanho e forma

•      Isocóricas / anisocóricas

•      Teste de acomodação

5.  Sinais oculares —paciente inconsciente

•   Reflexo corneano

«    Reflexo oculocefálico (ROC)

•   Reflexo oculovestibular (ROV)

6.  Outras observações

•     Sinal de Battle: equimose na área do processo mastóide (fratura de base de crânio)
    Olho de Raccon: edema e equimose periorbital (fratura do o. frontal)

•     Otorréia: perda de liquido cefalorraquidiano pelo ouvido (fratura de o. temporal)
o  Rinorréia: perda de liquido cefalorraquidiano pelo nariz (fratura de o. etmóide)

o    Sinal de Kerning: irritação meníngea — dor no pescoço ao fletir MMII

•   Sinal de Bridzinki: irritação meníngea - elevação da cabeça, rotação do quadril

Morte encefálica: Parada irreversível das funções circulatória e respiratória (1979) 1982 - Comissão Norte Americana

Assistência de Enfermagem

1.  Respiratória: prevenção de problemas respiratórios

     - posicionamento no leito

- desobstrução de vias aéreas: guedel / aspiração de secreções

- avaliação respiratória: clínica e laboratorial  

- oximetria / capinografia

     - ventilação mecânica

2.  Mobilidade Física

evitar postura em espistótomo — rotação lateral do quadril e flexão dos MMII, diminui o tônus muscular. Exercícios passivos durante o banho Imobilizações de articulações (1:2)

3.  Pele

-    evitar   lesões:   mudança   de   decúbito;   utilizações   de   coxins;
hidratação   da   pele;   colchões   específicos;   evitar   o   efeito   de
cisalhamento.

4.  Hidratação:

•      Balanço hídrico rigoroso

•      Avaliar pele e mucosas

•      Controle de PVC

- estado de estresse fisiológico: aumento da liberação do ADH

- lesão da hipófise: aumento do ADH → diminuição da excreção de água água  hemodiluição

lesão   do   hipotálamo:   diabetes   insipidus   (diminuição   do   ADH

→ aumento da excreção de água → desidratação)

5.  Avaliação da deglutição:

.  Mastigação e deglutição: tronco encefálico e nervos cranianos  

.  Reflexos orais primitivos: sucção; mordida e mastigação

.  Reflexo da tosse

6.  Eliminações:

•      Intestinal: reflexo medular: utilização de enema e/ou supositórios;
estimulação digital

•      Urinária: sondagem vesical

7.  Comunicação:
Disfasia:

•      Avaliar o nível de compreensão

•      Utilizar sinais, símbolos, expressão facial, tom de voz normal, frases curtas,

Disartria:            *

•    Estimular a fala mais lenta

8.  Avaliação do comportamento

-    avaliar a capacidade cognitiva do paciente

9.  Complicações:

-    edema pulmonar: aumento da RVP  → aumento do fluxo pulmonar
→ aumento da permeabilidade  pulmonar.

Convulsões

Otorréia / rinorréia : detectadas fitas para medidas de glicemia sanguínea — não aspirar, colocar gaze estéril no local, pacientes conscientes orientar-los.